持续瞄准“看病贵、报销难”痛点 久久为功守护百姓“救命钱”

发布时间:2024-10-31 08:05:18 来源: sp20241031

  “治疗重症肌无力的艾加莫德被纳入医保目录,给我们减轻了很大负担。”一位重症肌无力患者看到日前公布的国家医保药品目录后,激动地说。

  医保谈判“一毛一分的拉锯”,背后映射的是一笔“民生大账”。国家医保局医药管理司司长黄心宇在2023年12月13日召开的国家医保药品目录调整新闻发布会上介绍,本次调整后,目录内药品总数将增至3088种,慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平进一步得到明显提升。叠加谈判降价和医保报销因素,预计未来两年将为患者减负超400亿元。

  从医保谈判代表“灵魂砍价”,到“国家队”推进药品和医用耗材集中带量采购;从跨省异地就医直接结算,到全国医保用药范围基本统一。越来越多元的医疗保障措施,最大限度守护广大人民群众身体健康和生命安全,彰显“民生温度”。

  小小一粒药 惠及千万家

  “虽然降了两分钱,但按照5.52元的价格计算,一天要两片,一个月就330多元,一年就有3000多元,希望企业考虑医保基金的承受能力。”在2023年11月18日医保目录药品谈判现场,围绕一款治疗糖尿病的国研原创新药,医保局谈判组再现“灵魂砍价”。

  5.54元、5.52元、5.49元、5.39元——从第一轮报价开始,围绕微小的价格幅度,医保谈判代表和企业谈判代表展开多番“PK”,最终在第四轮谈判成功。

  小小一粒药,不仅连着民生关切,也影响着企业发展。在坚持“保基本”的前提下,国家医保局将创新药以合理价格纳入医保目录,并支持加快临床应用。2023年,25个创新药参加谈判,谈成23个,成功率高达92%。此外,截至2023年10月底,纳入监测范围的协议期内谈判药品,医保基金累计支出2447亿元,带动相关药品销售额3540亿元。

  “通过谈判,创新药的价格趋于合理,患者的可负担性大幅提高,药价惠民与医药创新之间取得‘最大公约数’,医保药品谈判也更可持续。”中国社会保障学会副会长、浙江大学国家制度研究院副院长金维刚说。

  “明明是医保报销目录内的药,为什么在医院买不到?”针对医保药品“进院难”问题,2021年5月,国家医保局会同国家卫健委出台《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》,将定点零售药店纳入医保谈判药品的供应保障范围,并实行与医疗机构统一的支付政策。定点零售药店服务灵活、分布广泛,将其与定点医疗机构形成互补,从而增加药品供应渠道和患者用药选择,助力国家医保谈判药品顺利落地。

  最新数据显示,自2019年11月首个医保码激活以来,截至目前,医保码累计激活超10.8亿人、覆盖超80万家定点医药机构,全国超7成医保政务服务实现全程网办,居民参保登记等8项高频事项实现“跨省通办”。

  此外,2023年国家医保局还开展了两批国家组织药品集采,覆盖80种药品,平均降价57%,开展人工晶体和运动医学类耗材集采,平均降价70%……

  “通过压缩药品耗材流通过程中不合理的水分,把有限的资金用以支付更具性价比的产品、服务和研发等方面,实现了医保的战略性购买。”武汉大学董辅礽经济社会发展研究院副院长王健对记者表示。

  金维刚建议,要继续加大“国谈”和集采力度,通过以量换价大幅度降低医保药品和耗材价格。

  数据多跑路 服务更便民

  “线上就可以办理异地就医备案,两地都可以报销,不用来回折腾。”从北京到山西,物理距离600多公里,但医保报销线上零距离,让常年两地跑的孙大妈非常省心。

  我国跨省流动人口高达1.25亿,异地就医需求不容忽视。为尽可能让百姓“少跑腿”,2023年1月1日,跨省异地就医直接结算正式实施,参保人可在备案地和参保地双向享受待遇。同时,随着全国医保用药范围基本统一,异地就医费用结算效率进一步提高。

  针对医保关系转移接续、异地就医备案等痛点堵点,国家医保局发布16项医保服务便民措施,通过减环节、优流程、优服务、一站办、减跑动,让群众享受更便捷、高效的医保服务。2023年9月1日,《社会保险经办条例》发布,进一步完善了医保政务服务清单。

  不仅如此,作为打通医保领域全流程便民服务的一把“金钥匙”,由全国统一医保信息平台签发的身份标识——医保码,帮助民众解决了不少看病缴费难题。

  “实体卡消磁了不用急,扫一下这个二维码,激活电子医保卡马上就可以用。” 正在北京市第一中西医结合医院看病的周晓茜(化名)说,幸亏有了医保码,不需要携带实体卡即可挂号就诊,用医保结算。

  最新数据显示,上线4年来,医保码累计激活超10.8亿人、覆盖超80万家定点医药机构,全国超7成医保政务服务实现全程网办,居民参保登记等8项高频事项实现“跨省通办”。

  为保障电子处方顺畅流转,国家医保局指导各地依托全国统一的医疗保障信息平台,落地应用医保电子处方中心。目前全国所有省份均已启动医保电子处方中心的部署工作,近20个省份正式上线应用,推动实现电子处方在医药机构的顺畅流转,满足参保人使用医保电子处方购药的需求。

  王健表示,医保信息化的成果在优化报销流程、提高效率和降低费用、改善就医体验等方面得以体现。让数据多跑路,让百姓少奔波,这不仅提高了患者的满意度,也成为继续改进医保服务的方向和推动力。

  “通过国家医保信息平台实现医保大数据汇集,也为医保公共服务、医药耗材集采、支付方式改革、基金监管等提供了强大的信息系统支持。”金维刚强调。

  守住“救命钱” 监管更有力

  2023年12月,一则“三甲医院被举报向患者超收21万多元医疗费”的消息冲上热搜。安徽省医疗保障局就此发布情况通报称,芜湖市第二人民医院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题,涉及违规医疗总费用21.82万元,其中违规使用医保基金18.70万元。

  医保基金是老百姓“看病钱”“救命钱”。要让百姓“有病能就医,就医能报销”,必须加强医保基金监管,坚决守住医保基金安全底线。据统计,2023年共计检查核查75万家医药机构,处理36.3万家,追回医保基金171.5亿元。

  飞行检查是医保基金监管的一把“利剑”。聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域,2023年度国家医保基金飞行检查先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等多地开展工作。

  不少省份也参照国家模式开展了省级飞行检查,2023年上半年省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构,处理违法违规机构298家,追回医保相关资金2.1亿元。

  在日常监管中,考虑到医保基金监管点多、线长、面广,要织牢织密监管网,大数据等信息技术赋能必不可少。2023年我国在11个省区市和53个统筹区开展医保反欺诈大数据应用监管试点,同时进一步积极推进智能审核和监控工作,上半年全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。

  “各地区在打击医保欺诈骗保方面都取得了显著的突破和进展,其中包括积极参与大数据应用监管,认真完成大数据线索核查任务。这些线索涵盖各类欺诈骗保行为,包括虚假住院、医保药品倒卖、医保电子凭证套现等。”王健说,大数据应用监管的突破在于它能够更全面地筛查和分析医疗数据,不仅有助于及时发现问题,还能提高监管的准确性,确保医保基金的合法使用。

  “坚决以‘零容忍、出重拳、严打击’的态度整治欺诈骗保行为。” 王健建议,通过医保信用评价机制、支付方式改革、临床路径管理等手段,引导医疗机构主动规范诊疗行为,净化行业生态。(人民网记者 乔业琼 杨迪 实习生周雪对本文亦有贡献) 【编辑:苏亦瑜】